ピグスープ　ミニバイク耐久レース　エントリーフォーム
　データ種別を選択して下さい。
新規エントリー
訂正エントリー		 既にエントリーされている内容を訂正/変更される場合は「訂正エントリー」を選択して下さい。お手数ですが、訂正/変更後の内容で再度エントリーして下さい。 （選手の追加・削除も「訂正エントリー」となります）
　チーム名・参加クラスを入力/選択して下さい。
　・開催日/イベント名
　・希望ゼッケン番号
 （1桁～2桁）
↑希望ゼッケン番号について、ご理解の上、お申し込み下さい。
ご希望のゼッケン番号がありましたら、入力してください。
　
・
 規則書にありますように、希望ゼッケンは2ケタまででお願いしております。
　
・
 ご希望に副えない場合がありますのでご了承下さい。
 
・
 複数のチームが同一のゼッケンを希望された場合は、先着順とさせて頂きます。
　（先に入金迄を済まされたチーム優先）
 
・

未記入の場合、重複の場合は、事務局の判断で指定致しますので予めご了承をお願いします。
希望ゼッケン番号の変更は、お受けできません。（間違えた、などの訂正も不可）
第２希望、第３希望がある場合は予め備考欄に記入してください。
   
　・チーム名
　 チーム名は空白を含めて15文字以内でお願いします
　 （15文字を超える部分は削除します）
　・チーム名（フリガナ）
 （全角）
　・該当クラス

GPクラス
SPクラス
チャレンジOPEN
ST・GROMクラス（ストッククラス）
オープンミニ/スクーター
　第１ライダーの情報を入力して下さい。
　・氏名
　　 姓と名の間にスペースを入れて下さい。
　・氏名（カナ）
　　 姓と名の間にスペースを入れて下さい。
　・性別
 男性　 女性
　・生年月日（西暦） 西暦で　例：1970/01/25
　・年齢 歳
　・血液型 Ａ型　 Ｂ型　 ＡＢ型　 Ｏ型　
　・MFJライセンス番号
　（またはライスポメンバーズ）		 - 　
※申請中の方は”申請日＃月＃日”、未取得の方は”新規申込み”と記入
　・MFJライセンス区分
　（またはライスポメンバーズ）		 該当する区分を選択して下さい。
複数のライセンスを所有されている場合は、該当する区分を１つだけ選択して下さい。
  ※運転免許のみの方は次のどちらかで追加料金をお支払いください。
①MFJエンジョイ会員入会の場合はエントリー代金と一緒に、5350円を送金してください。
②ライスポメンバーズに加入の場合は、エントリー代金と一緒に申請料金3150円を送金して下さい。(スポーツ安全保険は4/1より1年間有効）
レース当日の申請はできません。（EJ未更新含む）　①と②の違いはコチラ
　・運転免許証番号
 （免許のみでの参加の場合は必須です。）
　・運転免許証区分 原付　 自二　 普通　 その他/未取得
　・〒
 ハイフン付で　例：734-0055
　・ご住所
　・電話
 ハイフン付で　例：090-XXXX-XXXX　
　・メールアドレス
　・緊急連絡先　お名前
　・緊急連絡先　続柄
 （例：妻・父・母・等々ご記入下さい）
　・緊急連絡先　TEL
 （携帯電話でも構いません）
緊急連絡先は「ライダーに万一の事があった場合」の連絡先になります。
もしもこのような事態になった場合に、対応して頂ける方（基本ご家族）をご記入下さい。
 
　第２ライダーの情報を入力して下さい。
　・氏名
　　 姓と名の間にスペースを入れて下さい。
　・氏名（カナ）
　　 姓と名の間にスペースを入れて下さい。
　・性別
 男性　 女性
　・生年月日（西暦） 西暦で　例：1968/09/25
　・年齢 歳
　・血液型 Ａ型　 Ｂ型　 ＡＢ型　 Ｏ型　
　・MFJライセンス番号
　（またはライスポメンバーズ）		 -
※申請中の方は”申請日＃月＃日”、未取得の方は”新規申込み”と記入
　・MFJライセンス区分
　（またはライスポメンバーズ）		 該当する区分を選択して下さい。
複数のライセンスを所有されている場合は、該当する区分を１つだけ選択して下さい。
  ※運転免許のみの方は次のどちらかで追加料金をお支払いください。
①MFJエンジョイ会員入会の場合はエントリー代金と一緒に、5350円を送金してください。
②ライスポメンバーズに加入の場合は、エントリー代金と一緒に申請料金3150円を送金して下さい。(スポーツ安全保険は4/1より1年間有効）
レース当日の申請はできません。（EJ未更新含む）
　・運転免許証番号
 （免許のみでの参加の場合は必須です。）
　・運転免許証区分 原付　 自二　 普通　 その他/未取得
　・〒
 ハイフン付で　例：734-0055
　・ご住所
　・電話
 ハイフン付で　例：090-XXXX-XXXX　
　・メールアドレス
　・緊急連絡先　お名前
　・緊急連絡先　続柄
 （例：妻・父・母・等々ご記入下さい）
　・緊急連絡先　TEL
 （携帯電話でも構いません）
緊急連絡先は「ライダーに万一の事があった場合」の連絡先になります。
もしもこのような事態になった場合に、対応して頂ける方（基本ご家族）をご記入下さい。
 
　第３ライダーの情報を入力して下さい。
　・氏名
　　 姓と名の間にスペースを入れて下さい。
　・氏名（カナ）
　　 姓と名の間にスペースを入れて下さい。
　・性別
 男性　 女性
　・生年月日（西暦） 西暦で　例：1968/09/25
　・年齢 歳
　・血液型 Ａ型　 Ｂ型　 ＡＢ型　 Ｏ型　
　・MFJライセンス番号
　（またはライスポメンバーズ）		 -
※申請中の方は”申請日＃月＃日”、未取得の方は”新規申込み”と記入
　・MFJライセンス区分
　（またはライスポメンバーズ）		 該当する区分を選択して下さい。
複数のライセンスを所有されている場合は、該当する区分を１つだけ選択して下さい。
  ※運転免許のみの方は次のどちらかで追加料金をお支払いください。
①MFJエンジョイ会員入会の場合はエントリー代金と一緒に、5350円を送金してください。
②ライスポメンバーズに加入の場合は、エントリー代金と一緒に申請料金3150円を送金して下さい。(スポーツ安全保険は4/1より1年間有効）
レース当日の申請はできません。（EJ未更新含む）
　・運転免許証番号
 （免許のみでの参加の場合は必須です。）
　・運転免許証区分 原付　 自二　 普通　 その他/未取得
　・〒
 ハイフン付で　例：734-0055
　・ご住所
　・電話
 ハイフン付で　例：090-XXXX-XXXX
　・メールアドレス
　・緊急連絡先　お名前
　・緊急連絡先　続柄
 （例：妻・父・母・等々ご記入下さい）
　・緊急連絡先　TEL
 （携帯電話でも構いません）
緊急連絡先は「ライダーに万一の事があった場合」の連絡先になります。
もしもこのような事態になった場合に、対応して頂ける方（基本ご家族）をご記入下さい。
 
　第４ライダーの情報を入力して下さい。
　・氏名
　　 姓と名の間にスペースを入れて下さい。
　・氏名（カナ）
　　 姓と名の間にスペースを入れて下さい。
　・性別
 男性　 女性
　・生年月日（西暦） 西暦で　例：1968/09/25
　・年齢 歳
　・血液型 Ａ型　 Ｂ型　 ＡＢ型　 Ｏ型　
　・MFJライセンス番号
　（またはライスポメンバーズ）		 -
※申請中の方は”申請日＃月＃日”、未取得の方は”新規申込み”と記入
　・MFJライセンス区分
　（またはライスポメンバーズ）		 該当する区分を選択して下さい。
複数のライセンスを所有されている場合は、該当する区分を１つだけ選択して下さい。
  ※運転免許のみの方は次のどちらかで追加料金をお支払いください。
①MFJエンジョイ会員入会の場合はエントリー代金と一緒に、5350円を送金してください。
②ライスポメンバーズに加入の場合は、エントリー代金と一緒に申請料金3150円を送金して下さい。(スポーツ安全保険は4/1より1年間有効）
レース当日の申請はできません。（EJ未更新含む）
　・運転免許証番号
 （免許のみでの参加の場合は必須です。）
　・運転免許証区分 原付　 自二　 普通　 その他/未取得
　・〒
 ハイフン付で　例：734-0055
　・ご住所
　・電話
 ハイフン付で　例：090-XXXX-XXXX
　・メールアドレス
　・緊急連絡先　お名前
　・緊急連絡先　続柄
 （例：妻・父・母・等々ご記入下さい）
　・緊急連絡先　TEL
 （携帯電話でも構いません）
緊急連絡先は「ライダーに万一の事があった場合」の連絡先になります。
もしもこのような事態になった場合に、対応して頂ける方（基本ご家族）をご記入下さい。
 
　ピットクルーの情報を入力して下さい。

　・氏名　

　　 姓と名の間にスペースを入れて下さい。
　・MFJライセンス -
MFJピットクルーライセンスの番号を記載して下さい。当日、受付でライセンスを確認させて頂きます。
ピットクルー登録のない場合、ライダー以外の人はピット作業ができません。
　参加車両の情報を入力して下さい。
　・メーカー名
　・車名／モデル名
　・コンストラクター
　・排気量
 cc
　・タイヤメーカー
 
　参加受理をお届けする代表者の情報を入力してください。
　・代表者名
　　 姓と名の間にスペースを入れて下さい。
　・〒
 ハイフン付で　例：734-0055
　・ご住所
　・電話
 ハイフン付で　例：082-XXXX-XXXX
　・ファックス
 ハイフン付で　例：082-XXXX-XXXX
　・メールアドレス
　・メールアドレス（確認用）
 （再度入力）
　・参加受理の書類等のお届け方法を選択して下さい。
  メールでの送信を希望
 郵便での送付を希望
メール連絡のみ、用紙は現地で受け取りを希望
一部のフリーメールではお届けするメールの内容が「文字化け」する場合があります （gmail・infoseek等）。 また、配信までに日数の掛かるメールのご利用もご遠慮下さい（hotmail等）。
携帯電話のメール受信で、特定メールの「受信拒否」を設定済みの場合、ご案内のメールが受信できない場合もあります。使用する携帯電話の設定をご確認ください。
 
　銀行振込の際の名前（振込人名）を入力して下さい。

　・振込人名
　・振込人名（カナ）
選手名・代表者名とお振り込みの際の名前が一致しない為に、
入金の確認が出来ない場合があります。
 
　備考欄　（質問以外、ご自由にご利用下さい。質問、確認等は直接事務局宛にメールをお願いします）
 
たくさんの項目の入力、ありがとうございました。
入力して頂いた内容に間違えはありませんか？
最新版の規則書と下記の誓約書内容をご理解の上、 [ 規則書を確認の上、誓約書内容に同意してエントリーする]ボタンををクリックして下さい。
【誓約書及び車番発信機使用誓約書】
私は本大会に出場するにあたり、本大会の開催趣旨及び、本大会特別規則に同意致します。
また、競技参加にあたり関連して起こった死亡、負傷、その他の事故で私自身、及び私の指定した運転者、
ピット要員の受けた損害について決して主催者及び、開催関係者及び、サーキット側に対して非難、
責任追求及び損害賠償を要求しないことを誓約致します。
尚、このことは事故が上記主催団体または、大会関係役員などに起因した場合であっても変わりありません。
参加費用、その他の費用はいかなる場合であっても返還の請求は致しません。
また、私はレースに出場するために車番発信機を搭載しますが、破損、紛失した場合には、5万円を請求されてもかまいません。
『　エントリーボタンをクリックする前に　』　～事務局からのお願い～

インターネットエントリー後、代表者のメールアドレス宛にエントリー内容を記載したメール（自動返信メール）が届きます。
自動返信メールが届かない場合は、登録のメールアドレスが間違っている場合、携帯メールなどで
パソコンのメール拒否をしている場合などが多くあります。
また、迷惑メールフォルダに勝手に移動されている場合があります。
エントリー完了の確認をご希望の場合
登録のメールより事務局宛にメールにて問い合わせをお願いします。
※問い合わせメールには、必ずお名前を入れてください。
申込の確認を事務局に連絡いただいても、確認に時間が掛かります。
お電話を頂いても、すぐにお答えできない場合が殆どですので、
お問合せはの場合はメール、またはFAXにてお願いします。
「メール（自動返信メール）が届かない場合の原因」
　・代表者のメールアドレスが間違っている。
　・メールの受信拒否設定になっている（携帯メールの場合良くあります）
　・操作ミス。正常に操作出来ている場合は、「次の内容で送信が完了しました」の言葉で
　　始まる画面が表示されます。
　・ Webサーバーの障害、ご利用になっているインターネット環境の問題、等々

*

【　HOME　】

レイステック　ピグスープ事務局
〒734-0055 広島市南区向洋新町3-10-31
TEL(082)285-1582　FAX(082)285-9075
jimukyoku@pigsoup.com
［個人情報の保護に関して］