ピグスープ ミニバイク耐久レース エントリーフォーム
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訂正エントリー
既にエントリーされている内容を訂正/変更される場合は「訂正エントリー」を選択して下さい。お手数ですが、訂正/変更後の内容で再度エントリーして下さい。 (選手の追加・削除も「訂正エントリー」となります)
 チーム名・参加クラスを入力/選択して下さい。
 ・開催日/イベント名
 ・希望ゼッケン番号
(1桁〜2桁)
↑希望ゼッケン番号について、ご理解の上、お申し込み下さい。
ご希望のゼッケン番号がありましたら、入力してください。
 
規則書にありますように、希望ゼッケンは2ケタまででお願いしております。
 
ご希望に副えない場合がありますのでご了承下さい。
 
複数のチームが同一のゼッケンを希望された場合は、先着順とさせて頂きます。
 (先に入金迄を済まされたチーム優先)
 

未記入の場合、重複の場合は、事務局の判断で指定致しますので予めご了承をお願いします。
希望ゼッケン番号の変更は、お受けできません。(間違えた、などの訂正も不可)
第2希望、第3希望がある場合は予め備考欄に記入してください。

   
 ・チーム名

  チーム名は空白を含めて15文字以内でお願いします
  (15文字を超える部分は削除します)
 ・チーム名(フリガナ)
(全角)
 ・該当クラス

GPクラス
GP-Aクラス (エキスパート選手がいる場合)
SPクラス
SP-Aクラス (エキスパート選手がいる場合)
STクラス(ストッククラス)
スクーターSTクラス
スクーターOpen
オープンミニ

 第1ライダーの情報を入力して下さい。
 ・氏名

   姓と名の間にスペースを入れて下さい。
 ・氏名(カナ)
   姓と名の間にスペースを入れて下さい。
 ・性別
男性  女性
 ・生年月日(西暦) 西暦で 例:1970/01/25
 ・年齢
 ・血液型 A型  B型  AB型  O型 
 ・MFJライセンス番号
 (またはライスポメンバーズ)
-  
※申請中の方は”申請日#月#日”、未取得の方は”新規申込み”と記入
 ・MFJライセンス区分
 (またはライスポメンバーズ)
該当する区分を選択して下さい。
複数のライセンスを所有されている場合は、該当する区分を1つだけ選択して下さい。
  ※運転免許のみの方は次のどちらかで追加料金をお支払いください。
@MFJエンジョイ会員入会の場合はエントリー代金と一緒に、5350円を送金してください。
Aライスポメンバーズに加入の場合は、エントリー代金と一緒に申請料金3150円を送金して下さい。(スポーツ安全保険は4/1より1年間有効)
レース当日の申請はできません。
(EJ未更新含む) @とAの違いはコチラ
 ・運転免許証番号
(免許のみでの参加の場合は必須です。)
 ・運転免許証区分 原付  自二  普通  その他/未取得
 ・〒
ハイフン付で 例:734-0055
 ・ご住所
 ・電話
ハイフン付で 例:090-XXXX-XXXX 
 ・メールアドレス
 ・緊急連絡先 お名前
 ・緊急連絡先 続柄
(例:妻・父・母・等々ご記入下さい)
 ・緊急連絡先 TEL
(携帯電話でも構いません)
緊急連絡先は「ライダーに万一の事があった場合」の連絡先になります。
もしもこのような事態になった場合に、対応して頂ける方(基本ご家族)をご記入下さい。
 
 第2ライダーの情報を入力して下さい。
 ・氏名

   姓と名の間にスペースを入れて下さい。
 ・氏名(カナ)
   姓と名の間にスペースを入れて下さい。
 ・性別
男性  女性
 ・生年月日(西暦) 西暦で 例:1968/09/25
 ・年齢
 ・血液型 A型  B型  AB型  O型 
 ・MFJライセンス番号
 (またはライスポメンバーズ)
-
※申請中の方は”申請日#月#日”、未取得の方は”新規申込み”と記入
 ・MFJライセンス区分
 (またはライスポメンバーズ)
該当する区分を選択して下さい。
複数のライセンスを所有されている場合は、該当する区分を1つだけ選択して下さい。
  ※運転免許のみの方は次のどちらかで追加料金をお支払いください。
@MFJエンジョイ会員入会の場合はエントリー代金と一緒に、5350円を送金してください。
Aライスポメンバーズに加入の場合は、エントリー代金と一緒に申請料金3150円を送金して下さい。(スポーツ安全保険は4/1より1年間有効)

レース当日の申請はできません。
(EJ未更新含む)
 ・運転免許証番号
(免許のみでの参加の場合は必須です。)
 ・運転免許証区分 原付  自二  普通  その他/未取得
 ・〒
ハイフン付で 例:734-0055
 ・ご住所
 ・電話
ハイフン付で 例:090-XXXX-XXXX 
 ・メールアドレス
 ・緊急連絡先 お名前
 ・緊急連絡先 続柄
(例:妻・父・母・等々ご記入下さい)
 ・緊急連絡先 TEL
(携帯電話でも構いません)
緊急連絡先は「ライダーに万一の事があった場合」の連絡先になります。
もしもこのような事態になった場合に、対応して頂ける方(基本ご家族)をご記入下さい。
 
 第3ライダーの情報を入力して下さい。
 ・氏名

   姓と名の間にスペースを入れて下さい。
 ・氏名(カナ)
   姓と名の間にスペースを入れて下さい。
 ・性別
男性  女性
 ・生年月日(西暦) 西暦で 例:1968/09/25
 ・年齢
 ・血液型 A型  B型  AB型  O型 
 ・MFJライセンス番号
 (またはライスポメンバーズ)
-
※申請中の方は”申請日#月#日”、未取得の方は”新規申込み”と記入
 ・MFJライセンス区分
 (またはライスポメンバーズ)
該当する区分を選択して下さい。
複数のライセンスを所有されている場合は、該当する区分を1つだけ選択して下さい。
  ※運転免許のみの方は次のどちらかで追加料金をお支払いください。
@MFJエンジョイ会員入会の場合はエントリー代金と一緒に、5350円を送金してください。
Aライスポメンバーズに加入の場合は、エントリー代金と一緒に申請料金3150円を送金して下さい。(スポーツ安全保険は4/1より1年間有効)

レース当日の申請はできません。
(EJ未更新含む)
 ・運転免許証番号
(免許のみでの参加の場合は必須です。)
 ・運転免許証区分 原付  自二  普通  その他/未取得
 ・〒
ハイフン付で 例:734-0055
 ・ご住所
 ・電話
ハイフン付で 例:090-XXXX-XXXX
 ・メールアドレス
 ・緊急連絡先 お名前
 ・緊急連絡先 続柄
(例:妻・父・母・等々ご記入下さい)
 ・緊急連絡先 TEL
(携帯電話でも構いません)
緊急連絡先は「ライダーに万一の事があった場合」の連絡先になります。
もしもこのような事態になった場合に、対応して頂ける方(基本ご家族)をご記入下さい。
 
 第4ライダーの情報を入力して下さい。
 ・氏名

   姓と名の間にスペースを入れて下さい。
 ・氏名(カナ)
   姓と名の間にスペースを入れて下さい。
 ・性別
男性  女性
 ・生年月日(西暦) 西暦で 例:1968/09/25
 ・年齢
 ・血液型 A型  B型  AB型  O型 
 ・MFJライセンス番号
 (またはライスポメンバーズ)
-
※申請中の方は”申請日#月#日”、未取得の方は”新規申込み”と記入
 ・MFJライセンス区分
 (またはライスポメンバーズ)
該当する区分を選択して下さい。
複数のライセンスを所有されている場合は、該当する区分を1つだけ選択して下さい。
  ※運転免許のみの方は次のどちらかで追加料金をお支払いください。
@MFJエンジョイ会員入会の場合はエントリー代金と一緒に、5350円を送金してください。
Aライスポメンバーズに加入の場合は、エントリー代金と一緒に申請料金3150円を送金して下さい。(スポーツ安全保険は4/1より1年間有効)

レース当日の申請はできません。
(EJ未更新含む)
 ・運転免許証番号
(免許のみでの参加の場合は必須です。)
 ・運転免許証区分 原付  自二  普通  その他/未取得
 ・〒
ハイフン付で 例:734-0055
 ・ご住所
 ・電話
ハイフン付で 例:090-XXXX-XXXX
 ・メールアドレス
 ・緊急連絡先 お名前
 ・緊急連絡先 続柄
(例:妻・父・母・等々ご記入下さい)
 ・緊急連絡先 TEL
(携帯電話でも構いません)
緊急連絡先は「ライダーに万一の事があった場合」の連絡先になります。
もしもこのような事態になった場合に、対応して頂ける方(基本ご家族)をご記入下さい。
 
 ピットクルーの情報を入力して下さい。

 ・氏名 


   姓と名の間にスペースを入れて下さい。
 ・MFJライセンス -
MFJピットクルーライセンスの番号を記載して下さい。当日、受付でライセンスを確認させて頂きます。
ピットクルー登録のない場合、ライダー以外の人はピット作業ができません。
 参加車両の情報を入力して下さい。
 ・メーカー名
 ・車名/モデル名
 ・コンストラクター
 ・排気量
cc
 ・タイヤメーカー
 
 参加受理をお届けする代表者の情報を入力してください。
 ・代表者名

   姓と名の間にスペースを入れて下さい。
 ・〒
ハイフン付で 例:734-0055
 ・ご住所
 ・電話
ハイフン付で 例:082-XXXX-XXXX
 ・ファックス
ハイフン付で 例:082-XXXX-XXXX
 ・メールアドレス
 ・メールアドレス(確認用)
(再度入力)
 ・参加受理の書類等のお届け方法を選択して下さい。
  メールでの送信を希望
郵便での送付を希望
メール連絡のみ、用紙は現地で受け取りを希望
一部のフリーメールではお届けするメールの内容が「文字化け」する場合があります (gmailinfoseek等)。 また、配信までに日数の掛かるメールのご利用もご遠慮下さい(hotmail等)。
携帯電話のメール受信で、特定メールの「受信拒否」を設定済みの場合、ご案内のメールが受信できない場合もあります。使用する携帯電話の設定をご確認ください。
 
 銀行振込の際の名前(振込人名)を入力して下さい。

 ・振込人名

 ・振込人名(カナ)
選手名・代表者名とお振り込みの際の名前が一致しない為に、
入金の確認が出来ない場合があります。
 
 備考欄 (ご自由にご利用下さい。)
 
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【誓約書及び車番発信機使用誓約書】
私は本大会に出場するにあたり、本大会の開催趣旨及び、本大会特別規則に同意致します。また、競技参加にあたり関連して起こった死亡、負傷、その他の事故で私自身、及び私の指定した運転者、ピット要員の受けた損害について決して主催者及び、開催関係者及び、サーキット側に対して非難、責任追求及び損害賠償を要求しないことを誓約致します。尚、このことは事故が上記主催団体または、大会関係役員などに起因した場合であっても変わりありません。参加費用、その他の費用はいかなる場合であっても返還の請求は致しません。 また、私はレースに出場するために車番発信機を搭載しますが、破損、紛失した場合には、5万円を請求されてもかまいません。
『 エントリーボタンをクリックする前に 』 〜事務局からのお願い〜

インターネットエントリー後、代表者のメールアドレス宛にエントリー内容を記載したメール(自動返信メール)が届きます。自動返信メールが届かない場合は、正常に申し込み処理が出来ていない可能性があります。
届かない場合は、お手数ですが再入力をお願いしています。
その場合、備考欄に”自動返信が無かったため2度目の入力”とご記入をお願いします。

なお、申込の確認を事務局に連絡いただいても、確認に時間が掛かります。
お電話を頂いても、すぐにお答えできない場合が殆どですので、お問合せはの場合は
メール、またはFAXにてお願いします。

「メール(自動返信メール)が届かない場合の原因」
 ・代表者のメールアドレスが間違っている。
 ・メールの受信拒否設定になっている(携帯メールの場合良くあります)
 ・操作ミス。正常に操作出来ている場合は、「次の内容で送信が完了しました」の言葉で
  始まる画面が表示されます。
 ・ Webサーバーの障害、ご利用になっているインターネット環境の問題、等々

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〒734-0055 広島市南区向洋新町3-10-31
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